Podczas ESMO Breast Cancer 2023 zaprezentowano trzy analizy poszerzające aktualną wiedzę dotyczącą leczenia pacjentek z przerzutowym rakiem piersi, zapewniając szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa i wyników zgłaszanych przez pacjentki (PRO) z najnowszych przełomowych badań.
Prezentacje danych z badań DESTINY-Breast 04 i 02 oraz EMERALD potwierdzają skuteczność trastuzumabu deruksutekanu i elacestrantu w tym wskazaniu, mimo pojedynczych pacjentów rezygnujących z udziału w badaniach z powodu wyników związanych z jakością życia (QoL). Dwie prezentacje potwierdzają wartość konjugatu przeciwciało-lek, trastuzumabu deruksutekanu (T-DXd) i nie wykazują dodatkowych obaw związanych z bezpieczeństwem, zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i doświadczeń pacjentki.
DESTINY-Breast04
Pierwsza to analiza badania DESTINY-Breast04, która w zeszłym roku potwierdziła wyższą skuteczność T-DXd w porównaniu z leczeniem z wyboru lekarza (TPC) u wcześniej leczonych pacjentek z HER2-niskim, nieoperacyjnym i/lub przerzutowym rakiem piersi (N Engl J Med. 2022;387:9-20). Dodatkowe dane dotyczące bezpieczeństwa pokazały, że po okresie leczenia trwającym 8,2 miesiąca dla T-DXd i 3,5 miesiąca dla TPC, wskaźnik występowania działań niepożądanych związanych z leczeniem (TEAEs) dowolnego stopnia był niższy dla T-DXd w porównaniu do TPC, z ujawnionymi wskaźnikami na pacjenta-rok odpowiednio 1,30 i 2,66 (streszczenie 185O). U pacjentek otrzymujących T-DXd, czas do wystąpienia i czas trwania ILD dowolnego stopnia wynosiły odpowiednio 129 dni i 47 dni; sześć z 13 pacjentek, które rozwinęły związaną z lekiem ILD 1 stopnia, poddano ponownemu podaniu leku po ustąpieniu objawów. Jeden pacjent przerwał leczenie z powodu działań niepożądanych, 2 z powodu postępu choroby, a 3 kontynuowało leczenie T-DXd
Jakiekolwiek stopnie neutropenii związanej z lekiem i gorączki neutropenicznej oraz późniejsze stosowanie czynnika stymulującego kolonie granulocytów były mniej częste w przypadku T-DXd. Natomiast nudności i wymioty występowały częściej (79,5% w porównaniu z 35,5% w przypadku TPC), przy odpowiadających wskaźnikach profilaktyki przeciwwymiotnej wynoszących odpowiednio 50,9% i 37,2%. W ramieniu T-DXd pacjenci w wieku ≥65 lat mieli częstsze występowanie TEAE stopnia ≥3 lub TEAE, które spowodowały przerwanie leczenia w porównaniu do pacjentów w wieku <65 lat.
Jest to zachęcające, że pomimo dłuższego średniego czasu trwania leczenia T-DXd, TEAE o dowolnym stopniu nasilenia występowały w połowie mniejszym stopniu. Efekt odpowiedniej profilaktyki przeciwko nudnościom i wymiotom jest również ważnym przekazem, ponieważ ten działanie niepożądane znacząco wpływa na jakość życia pacjentów (QoL) – mówi dr Antonio Di Meglio z Gustave Roussy, Villejuif, Francja.
Odnośnie do pacjentów, u których wystąpiła ILD I stopnia i którzy zostali ponownie poddani próbie, dr Di Meglio uważa:
Mimo bardzo małej liczby pacjentów w badaniu, jest uspokajające zobaczyć, że możliwe jest bezpieczne ponowne wprowadzenie leczenia T-DXd po pełnym ustąpieniu objawów asymptomatycznej ILD, zgodnie z obecnymi wytycznymi. Niemniej jednak, ILD nadal stanowi istotne i potencjalnie zagrażające życiu ryzyko dla pacjentów leczonych T-DXd, wymagające aktywnego monitorowania, diagnozy i leczenia.
DESTINY-Breast02
Druga analiza danych dotyczących PROs (wyniki zgłaszane przez pacjentów) T-DXd pochodziła z fazy III badania DESTINY-Breast02, które wcześniej potwierdziło wyższą skuteczność T-DXd w porównaniu z TPC w leczeniu opornego na trastuzumab–emtanzynę HER2-pozytywnego przerzutowego raka piersi (Lancet. 2023: 19 kwietnia. Online przed drukiem). Podczas prezentacji na kongresie średnia zmiana w globalnym stanie zdrowia/QLQ-C30 jakości życia EORTC od wartości wyjściowej pozostawała stabilna aż do cyklu 39 dla T-DXd i cyklu 21 dla TPC, przy medianowym czasie trwania leczenia wynoszącym 11,3 miesiąca dla T-DXd i ~4,5 miesiąca dla TPC. Mediana czasu do definitywnego pogorszenia (TDD) była dłuższa dla T-DXd niż dla TPC zarówno dla GHS/QoL (14,1 miesiąca w porównaniu z 5,9 miesiąca; współczynnik ryzyka [HR] 0,56; przedział ufności [CI] 95% 0,44–0,71) jak i dla wszystkich podskal QLQ-C30, w tym dla funkcjonowania fizycznego (HR 0,46) i bólu (HR 0,38), z wyjątkiem nudności/wymiotów (HR 1,09) (Streszczenie 186O). Ponadto TDD podskali objawów ramienia QLQ-BR45 był przedłużony dla T-DXd w porównaniu z TPC (HR 0,57). Udział w ankiecie wynosił ponad 92% na początku i ponad 80% w cyklach od 3 do 39.
Zwiększenie świadomości na temat kluczowych toksyczności związanych z ILD (idiopatyczną chorobą płuc) oraz nudnościami i wymiotami, a także ich istotnego wpływu na jakość życia pacjentów, wzmocni przekaz, że konieczne może być bardziej intensywne monitorowanie pacjentów, aby umożliwić wczesne wprowadzenie skutecznego leczenia. Już teraz wydaje się, że częstość występowania ILD związanego z T-DXd (w tym zdarzeń stopnia 4 lub śmiertelnych) maleje w bardziej aktualnych badaniach DESTINY w porównaniu z wcześniejszymi badaniami kluczowymi. Może to być spowodowane włączeniem populacji pacjentów, którzy byli mniej intensywnie leczeni, a także lepszym zrozumieniem czynników ryzyka, lepszymi strategiami monitorowania i doskonaleniem skutecznego klinicznego zarządzania opartego na bardziej restrykcyjnych wytycznych – komentował Di Meglio
Ostatnia trzecia prezentacja z bieżącego ESMO Breast pokazała dane PROs (wyniki zgłaszane przez pacjentów) z badania EMERALD, które wcześniej zgłosiło korzyści w przeżyciu wolnym od progresji w trakcie leczenia selektywnym antagonistą receptora estrogenowego- elacestrantu, w porównaniu ze standardowym leczeniem (SoC) u pacjentek z wcześniej leczonym zaawansowanym rakiem piersi ER-pozytywnym/HER2-ujemnym (J Clin Oncol. 2022;40:3246–3256). Dane przedstawione na kongresie informowały, że wyniki skali EORTC QLQ-C30 były podobne dla elacestrantu i SoC we wszystkich punktach czasowych dla skal funkcjonalnych i GHS/QoL (Streszczenie 188O). Jednak według wyników PRO-CTCAE, elacestrant wiązał się z niższym odsetkiem bardzo ciężkich nudności (4,0% w porównaniu z 14,3% w 6 cyklu) i bardzo ciężkiego wymiotowania (9,1% w porównaniu z 50,0% w 6 cyklu) niż SoC. Wszystkie zdarzenia niepożądane typowe dla pacjentów otrzymujących terapię endokrynologiczną dla raka nie różniły się istotnie klinicznie między elacestrantem a SoC we wszystkich punktach czasowych. Elacestrant wykazał korzystne wyniki EQ-5D-5L dotyczące mobilności, samoopieki i codziennych czynności. Stosunek między ukończonymi narzędziami PROs a oczekiwanymi narzędziami PROs wynosił od 80 do 90% do 4 cyklu, spadając do 70% w 6 cyklu.
Ogólnie rzecz biorąc, dane PROs z badania EMERALD pokazują, że jakość życia została utrzymana przy stosowaniu elacestrantu przez cały okres pomiaru. Wsparcie dla wartości elacestrantu jako dodatkowej opcji leczenia kolejnych linii dla pacjentów ER-pozytywnych, wielu z nich mających już pewien stopień oporności endokrynologicznej – Di Meglio
Podczas prezentowanych danych potwierdzających rolę i bezpieczeństwo badanych leków w przerzutowym raku piersi, Di Meglio uważa, że konieczne jest podjęcie dalszych działań w celu poprawy współpracy pacjentów w wypełnianiu ankiet oraz bardziej ogólnie narzędzi mierzących wyniki zgłaszane przez pacjentów (PROs).
Analizy DESTINY-Breast02 i EMERALD obie pokazują pewne zmniejszenie współpracy pacjentów z narzędziami PROs w ciągu czasu, co odzwierciedla szerszą sytuację w onkologii. Nadszedł czas, aby znaleźć innowacyjne sposoby redukcji wycofywania się pacjentów z badań klinicznych i badań longitudinalnych. Jednym możliwym rozwiązaniem mogłoby być wdrożenie zdecentralizowanych i bardziej elastycznych metod zbierania danych, na przykład za pomocą platform cyfrowych, abyśmy mogli uzyskać bardziej kompletny obraz doświadczenia pacjenta,. Ponadto, bardziej spersonalizowane podejście do pomiaru wyników zgłaszanych przez pacjentów może ujawnić większe spostrzeżenia. W przyszłych badaniach informacyjnymi mogłoby być jeszcze bardziej użyteczne użycie narzędzia, które jest specyficzne dla toksyczności związanej z leczeniem, a nie ogólnego kwestionariusza dotyczącego zdrowia, oraz rozważenie zastosowania różnych stopni zmiany od wartości wyjściowej dla różnych obszarów, zamiast jednej, ogólnej wartości. W ten sposób moglibyśmy mieć bardziej realistyczne pojęcie doświadczenia pacjenta i wartości leczenia onkologicznego, co pozwoliłoby na lepsze kierowanie badaniami- podsumował Di Meglio.
