O wykorzystaniu potencjału medycyny personalizowanej u pacjentów z rakiem żołądka rozmawialiśmy z dr. Leszkiem Krajem z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Onkonews: Medycyna personalizowana – mówi się o niej i stosuje coraz częściej, również w onkologii. Co to oznacza w przypadku raka żołądka?
Dr Leszek Kraj: Personalizacja w medycynie, w onkologii ma takie dwa aspekty. Pierwsza aspekt to personalizacja taka kliniczna, że dobieramy zawsze leczenie pod danego pacjenta. W przypadku raka żołądka, jeśli mamy pacjenta z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka, będziemy personalizować to leczenie jako leczenie operacyjne czy kooperacyjna terapia systemowa, potem resekcja.
W zależności od tego wydolności, w zależności pacjenta narządów, chorób współistniejących, czyli kliniczna personalizacja. Ale to pewnie, o co panu redaktorowi chodzi, to personalizacja na podstawie guza nowotworowego. Czyli nie pacjenta, tylko guza.
Czyli personalizacja taka molekularna. Bo dzisiaj rzeczywiście w przypadku raka żołądka, oprócz klasycznej chemioterapii, którą od dawna stosujemy w leczeniu tej choroby, stosujemy jeszcze leczenia takie celowane molekularnie. Tutaj z jednej strony immunoterapia, która jest czymś jeszcze innym niż leczenie personalizowane, ale ta personalizacja w przypadku raka żołądka polega na tym, że nie wszyscy pacjenci otrzymują immunoterapię, jeśli chodzi o zaawansowanego raka żołądka.
No i szukamy też pewnych celów terapeutycznych na powierzchni komórki nowotworowej lub w mikrośrodowisku guza nowotworowego. I to jest ta personalizacja, czyli próbujemy dobierać terapię po profilu molekularnym, immunohistochemicznym, genetycznym guza nowotworowego. To leczenie systemowe.
I głównie to dotyczy na dziś pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka, czyli tych, których będziemy leczyli systemowo. Niestety w przypadku raka żołądka jest to większość pacjentów, ponieważ większość chorych w momencie rozpoznania choroby nowotworowej właśnie rozpoznajemy ją na poziomie choroby zaawansowanej. 30, może 30 parę procent pacjentów leczymy radykalnie, wtedy okołooperacyjnym leczeniem systemowym i resekcją, a tak to większość chorych to jest leczenie systemowe, co do którego właśnie, tak jak powiedziałem, potrzebujemy znać dzisiaj profil taki molekularny guza nowotworowego, żeby starać się dobrać jak najlepsze leczenie systemowe.
Poza chemioterapią, którą trzeba też uczciwie powiedzieć, to mówi nadal podstawę leczenia. To najczęściej to leczenie dodajemy do chemioterapii. Nie stosujemy jako samodzielnej terapii.
Onkonews: Czy w Polsce w pełni wykorzystujemy potencjał medycyny personalizowanej w raku żołądka?
Dr Leszek Kraj: W przypadku nowotworów złośliwych, tutaj raka żołądka, postęp następuje z roku na rok. To leczenie celowane, historia zaczęła się w raku żołądka od terapii antyHER-2. Około 15-20 procent pacjentów z rakiem żołądka ma ekspresję HER-2, taką samą jak w przypadku raka piersi.
I badanie TOGA, już ponad 10-letnie wyniki, pokazały, że dodanie tego raka żołądka to była pierwsza terapia celowana do chemioterapii, poprawia rokowanie. A w ostatnich latach pojawiają się jeszcze inne cele. Jednym z wyników, które znajdziemy w wytycznych ESMO, jest klaudyna.
I tutaj lek zolbetuximab, czyli inhibitor przeciwciał monoklonalny, przeciwko tym receptorom klaudynowym. I tutaj, jak popatrzymy sobie na wytyczne czy europejskie, czy amerykańskie, to z lotu ptaka możemy powiedzieć, że de facto tak, my dzisiaj stosujemy leczenie personalizowane i większość tych zaleceń realizujemy. Mamy takie obszary, w których, jak popatrzymy na wytyczne międzynarodowe, to mamy pewne braki tutaj, zaczynając od HER-2 dodatniego raka żołądka.
Czyli pewnie w sytuacji, kiedy mamy tą ekspresję receptora PD-L1, móc dołożyć immunoterapię jako jeszcze kolejny element tej układanki brakuje nam tego. Dlatego mamy dowody naukowe, chociażby dla pembrolizumabu w takim wskazaniu. U tych pacjentów z HER-2, ujemnym rakiem żołądka, jak sobie popatrzymy, to mamy zabezpieczoną populację z tymi CPS-ami powyżej pięciu, ale już poniżej pięciu, a powyżej jednego nie mamy dostępu do immunoterapii, a takie zalecenia są.
No i inhibitory klaudyny też dostępu na dziś jeszcze nie ma. Z tym, że my też w takiej codziennej praktyce tej klaudyny w ogóle nie oznaczamy.
Onkonews: Jaka statystycznie część populacji chorych na raka żołądka to pacjenci, u których występuje ekspresja receptora CLDN18.2?
Dr Leszek Kraj: Generalnie jak popatrzymy na te trzy receptory, to około 15% do maksymalnie 20% ma ekspresję receptora HER-2.
Duża część będzie miała ekspresję PD-L1 – 50 może nawet 60%. No i około 30-40% to jest klaudyna. Oczywiście też zdarza się, że mamy współwystępowanie kilku tych rzeczy. Także to są mniej więcej takie odsetki. Oczywiście to są dane z badań klinicznych. I tutaj też pewnie przyszłość nam to pokaże, jak się zachować, kiedy jest ekspresja i PD-L1 i klaudyny.
Te badania kliniczne, na przykładzie raka żołądka, bardzo często też mieszają pacjentów z Azji i ze świata zachodniego. I akurat pod tym względem biologia tego nowotworu potrafi się różnić.
Onkonews: Czy oznaczenie CLDN18.2 to skomplikowane badanie?
Dr Leszek Kraj: Oznaczanie jest stosunkowo proste, bo mówimy o badaniu immunohistochemicznym, tak jak oznaczamy HER-2 też immunohistochemicznie. Jesteśmy to w stanie wykonać z materiału już utrwalonego. To nie musi być świeży materiał.
Nie jest to też badanie genetyczne, nie jest to NGS, tylko badanie immunohistochemiczne. Stosunkowo proste, ale tego się trzeba nauczyć.
Jak pamiętam, zaczynaliśmy dekadę temu oznaczanie HER-2. To też nie było, że z dnia na dzień patomorfolodzy to robili i wszyscy idealnie umieli to robić. To też jakaś kwestia tzw. krzywej uczenia się. Dopóki pewnie nie będzie realnej możliwości stosowania tych leków, to też nie jest to oznaczane.
Onkonews: Czy leczenie chorych z ekspresją CLDN18.2 jest rekomendowaną opcją i czy jest już stosowane w innych krajach?
Dr Leszek Kraj: Mówimy o zarejestrowanej terapii, nie o jakichś terapiach eksperymentalnych. Mówimy o lekach, które są zarejestrowane w takim wskazaniu. Trudno byłoby, żeby NCCN czy ESMO nie widziały badań rejestracyjnych. Tak że jak najbardziej tak, jest to wytycznych postępowania.
To jest to gonienie tego króliczka, gonienie tego jadącego pociągu. Mogą się pojawiać nowe cele i oby ich było jak najwięcej.
Inhibitory klaudyny są stosunkowo nowymi dla nas terapiami i niewątpliwie są w wytycznych czy NCCN, czy wytycznych ESMO. Oznaczanie w związku z tym ekspresji klaudyny też się w takich wytycznych znajduje.
No i to są te puzzle, których nam brakuje.
Onkonews: Czy zapewnienie dostępu do leczenie dla tej grupy pacjentów powinno być uznane za priorytetowe?
Dr Leszek Kraj: Oczywiście, tym bardziej, że mówimy o leczeniu w pierwszej linii leczenia. I tutaj w związku z tym nie sprawdzą się chociażby procedury RDT. Bo jeśli nie mamy oznaczonej klaudyny, żeby wykorzystać procedurę RDT, trzeba wykorzystać wszystkie inne opcje. Jak się wykorzysta wszystkie inne opcje, to inhibitory klaudyny nie są stosowane w drugiej, trzeciej, czwartej linii leczenia. Także mówimy tutaj o pierwszej linii. No i pewnie byłby to wtedy pełniejsze instrumentarium leczenia tego nowotworu, gdyby taka terapia się w Polsce pojawiła.
Dyskusja
Komentarze